高度重视临床依从性管控 

临床依从性(Clinical Compliance)是指患者的用药、膳食、改良生活方式等行为,符合医嘱的程度。

患者能否及时得到正确的诊治,很大程度上取决于患者对执行医嘱的依从性的高低。病人如按医嘱执行,无疑对患者的病情会有所改善,但患者有时因这样或那样原因未按医嘱行事,则会造成医生对病情诊断上的困难及影响治疗效果。非依从性除了增加医疗费用外,还能降低生命质量。研究如何提高依从性,能及时解除病人疾苦,提高疾病的治愈率,也是改善医患的重要途径。

依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用 药、增加或减少用药次数等)和完全不依从3类,在实际治疗中这三类依从性各占1/3。

笔者曾对不孕症专科病人的临床依从性有过统计分析,不少医疗机构的患者流失率高达30%,中断治疗率达到50%以上。

国外的研究资料:

1、按照病人自己提出的预约时间表,预约到诊率是百分之几?——50%

2、按照研究者为病人制订的时间表,到诊率是百分之几?75%

3、如果研究者为病人制订了一个短疗程治疗某种病(例如口服抗生素治疗中耳炎),那末有多大比例的病人能够坚持完成10日疗程?——开始几天,病人依从性约为 75%能坚持完成10日疗程的病人就只有 25%

5、有多大比例的病人能够坚持完成一个长疗程的治疗方案(例如利尿剂治疗高血压病或抗酸剂治疗消化性溃疡)?—— 长疗程药物疗法的依从性大约为 50%

6、有多大比例的病人在驾车时扣紧了座位安全带?——20%

产生不依从性的可能原因

医患双方的原因均可导致依从性低。不依从可有各种表现,其中有些是因不可避免的客观原因造成,不依从性可分以下几种情况:

1、病人因各种原因未按处方取药(例如排队过长、经济困难等);

2、病人因药物的不良反应而自动减量或停药;

3、病人因症状改善不显著而对治疗缺乏信心;

4、病人因痊愈或显著改善而自动停药;

5、病人因年老、事繁,忘记服药;

6、病人不愿作新药临床试验的受试者;

7、医嘱的措施可能较复杂(例如膳食控制、运动处方、改良生活方式),病人不容易执行。

8病人由于病情恶化需采取进一步的治疗措施,如改用其他药物或作手术治疗等改变原定治疗方案。

9、病人因外出打工或迁居,不能继续按某医生的治疗方案进行。

10、其他原因所造成的患者死亡。

11、医疗服务方面的因素:患者对于医疗方案的产生不合理认知。如认为有过度医疗或虚假医疗的嫌疑;如治疗措施过繁,患者年老、健忘,不知如何按时服药或作某种治疗需排队等候;占用患者太多时间,影响工作以及医务人员服务态度欠佳等,均会不同程度影响研究对象的依从性。

临床依从性监测与评价

由于依从性在临床工作中的重要性,临床医生对自己所开医嘱在病人中的实际执行情况,以及对治疗效果的影响应有所记录,以便定期总结,改进提高。

1、监测预约到诊率既是简单易行又是重要的监测依从性的技巧。有些治疗措施通常是在医生随访时实施的,在这种情况下,随访就是衡量依从性的唯一手段。

2、搜寻治疗反应或副作用评价依从性。某些药物能产生明确的治疗反应或副作用,如果观察不到则提示低依从性。例如利尿剂会导致尿频,抗胆碱类药物会引起嘴干燥,口服亚铁制剂必然会出现黑粪等。但是,也有可能出现依从性高而疗效低的情况(例如口服的药物吸收率低),因此单用此法监测依从性不全面。

3、根据药物水平的测定评价依从性。对那些半衰期长的药物进行药物及其代谢产物的血清或尿液水平测定,有双重优点:既可以借此调整药物到最佳剂量,又可以评价依从性。这种方法是检测依从性的最基本方法,准确性高。对不能直接测定原药物或代谢产物,可在原药中加入某种便于检测的指示剂(如维生素B2和荧光素)供检测依从性用。

目前直接法在临床上应用尚不普遍,这主要与检测方法不简便或所需费用较贵等有关。

4、通过询问病人评价依从性。单用询问法不能很好反映依从性的。古希腊的医圣希波克拉底斯非常反对这种方法。通过面询病人、药片计数、防治效果三方面进行监测。

(1)直接询问病人:直接询问病人可了解研究对象的依从情况,发现问题及时改进。当试验对象复诊时,采取问卷的方式,测定患者的依从性,通常是可行的。约95%患者都能说真话,反映他们服药的真实情况。为防止病人不愿意承认他是低依从者,在询问时必须注意方式、方法和技巧,以获得真实情况。

询问依从性的问题要求简明、准确。如您服何种药物?剩了多少量?未服用的原因?在服药过程中是否有遗漏或停服,要求按实回答不能回避。


表 依从性记录表

药物

处方量(片)

剩余量(片)

未服的原因

副作用

忘记

痊愈

其他

A

210

40

B

C

(2)药片计数:在研究对象每次接受询问时,比较病人瓶中实际剩下的药片数和应该剩余的药片数(可以从处方和用药时程推算出),以衡量病人服用的依从性。

 (3)研究对象的不依从可以导致防治措施无效,但光用防治效果来衡量依从性也是不够全面的,因为疾病的防治效果还受到其他因素的影响。

提高临床依从性的措施

    1、首先满足以下符合逻辑和伦理学的前提条件:

(1)疾病的诊断必须正确,而且治疗措施无严重不良反应

(2)不选择可自然痊愈的轻症、小病

(3)治疗必须有效,慢性病诊疗需要有短期疗效感受指标设计

(4)对依从性的干预措施必须有效

(5)病人必须知情、志愿

2、改善低依从性的干预措施

(1)给病人制订预约时间表

(2)健康教育,使病人充分认识治疗的目的意义,使病人主动、认真地接受治疗安排,以提高预约到诊率和执行医嘱的程度

(3)尽可能地安排短疗程、多复诊、多随访的治疗方案

(4)关于慢性病的长疗程安排,要采取多种措施

 (5)改善医务人员与受试者的关系,家庭医生制度

3改善医疗服务质量,以提高病人的依从性。

1遵从医疗职业道德,杜绝过度医疗

(2)准确把握患者就诊需求,实施依从性心理管理

(3)实施医院和医生品牌管理,增强对患者的吸引力

参考文献:1、依从性_百度百科 http://baike.baidu.com/link?url=4xlNhGQ7Gy9idKLzMWKWCzT5nePZRHw_fNJKBmmLk71pZ0MZifKyiCgMO5f0-Y1F03AOGPd9kknDHyh6ixkhLcgfTKnpAL1IViSVjkXnHKtOhXUZhll_ahDfbVmDNbMd

2、患者依从性的评价_图文_百度文库 http://wenku.baidu.com/link?url=Zq-4DZSkc7rMpP4OvS8UuGu_cWdSqwwj90GMj2rziftwOgq0r0U82ZECiOU2wkpXdMVVHFryEgqfhYO9DqVii6_gqnFQtkyhSiW8uIJMAES)

3、临床依从性的定义及其重要性_百度文库 http://wenku.baidu.com/link?url=7pAQAHdMYrvc9eutgg5NlvoFVNe6qn_l3-569B5rxZtc_VLFloNuQc6BcVVU7oqgy3MEQSO0SjbCu08fBkNEF2e8KMt93O1e6pdlbMLYMWa

                                                                                                      作者:马恩祥