如何管控基本医疗保险的自费比

基本医疗保险全覆盖让每个社会公民都平等地享受到了基本医疗权利。为了节省社会统筹的基本医疗保险基金,防止人群过度的基本医疗消费,基本医疗保险制度设计了门诊医疗与住院医疗不同的基金管理办法。门诊统筹基金实行定额,全部划归个人账户,住院统筹基金,设有自费的起付线,超过部分才按比例或项目支付。医疗项目又分为全额支付、部分支付和完全自费三类。

这种设计其实是一种社会心理管理方法。基本医疗保险属于社会资本的范畴,社会资本对医疗的管控是医、患、管三方搏奕的平衡。住院需起付线和自费比,目的是抑制患者的过度医疗消费需求,防止社会统筹的医保基金浪费与过快增长。对医疗机构限定自费比,更主要的是防止对患者过度使用自费项目,影响到国家和社会对低收入群体的基本医疗权利保障,从而维护社会公平正义与社会稳定。

这种设计在单一的公益医疗体制应该是完全正确和合理的。但既然分了基本医疗和特殊医疗,医疗机构又有营利性医疗与非营利性医疗的区分,而在患者每一次的具体就医过程中,这两两之间不太可能都分开做选择。从而造成基本医疗保险制度执行过程中出现种种怪异现象。譬如不论是公立的非营利性医疗机构还是营利性的社会医疗机构,都普遍出现住院患者在住院的过程中到门诊再交费来做补充医疗的情况,原因就是为了规避自费比的管理。为了绕过自费比的规定,医院不得不让患者用假名开处方,住院医嘱也不能体现在病历中,同时还造成虚假的门诊人次。单从绕过自费比这一普遍的事实就足以说明自费比限定的不科学和荒唐。

笔者认为,只要管好低收入阶层的基本医疗,设置自费比就完全没有必要。设置一些公惠医院专门针对低收入群体,住院费用全部报销,无需自费。自愿到其他医疗机构就医,照样可以享受基本医疗保险权利,医保第三方管理机构反而应当鼓励医患双方使用自费项目,最大限度地节约社会统筹基金,满足其患者的不同层次医疗保健需求,鼓励医疗机构对自费医疗项目的拓展使用,发挥医疗资源的社会效益。

特别是对于社会资本举办的营利性医疗机构,医保自费比更是限制了医保基金作为激发患者医疗需求正向作用。营利性医疗机构利用医保资源不仅仅是服务于公益医疗,同时也是利用医保患者降低营销费用,并能进一步做好患者健康教育,激发其进一步医疗保健需求,从而让患者实现更好的健康保障,医疗机构也从中获得更多收益,这样也能为国家贡献更多的税收。在营利性医疗机构,不是针对的低收入的群体,患者对医疗的自我选择能力是有保障的,对于过度医疗会有良好的鉴别,因而无须用自费比来限制医疗机构的医疗资源的开发与使用。而在一次住院中限制自费比,无翼于限制了医疗机构对于患者的医疗保健需求的进一步激发,客观上损害的医患双方的利益,而并非保护了患者的利益。

当然医保管理部门用自费比这个指标分析评价医疗机构不仅仅是必要的,而且是应该加强的。

首先,需要将患者的整体医疗费用进行分析评价,而不仅仅是单次的住院费用自费比评价。在大数据医疗环境下,患者的健康档案都可以实现全覆盖,所有的诊疗记录都将能电子化和网络化,统计分析患者整个医疗的自费比,反而能有效的管控社保基金。现在有许多患者有病就诊时就想着第一时间住院,弄得医院的门诊检查资料都不全,还会造成门诊诊断不足,影响到住院安全与质量管理。如果医保管理部门整体掌握患者的自费情况,严格执行自费比制度,则门诊医疗的秩序会更好。

其次是对不同类型医疗机构进行自费比分析,对于公惠医院、公立的非营利性医疗机构和社会资本举办的营利性医疗机构进行分类分析。公惠医院住院除首付线外,应该没有自费;公立非营利性医疗机构自费比应该控制在一个限度之内;而营利性医疗机构,自费比应该远远高于医保基金的收入。如果一个营利性医疗机构的整体收入与医保基金的收入差距不大,只能说这个医院是靠医保生存,并不能起到营利性医疗机构的作用,甚至可以分析是否存在套取医保基金的可能。

第三,整体分析自费比,对于我国基本医疗保险制度在激发和引导居民健康消费的作用进行动态分析。如果自费比逐年增高,说明基本医疗保险制度对于民居健康消费的引领是大的,否则就是停滞不全的。笔者认为,基本医疗保险应当起到促进居民健康消费的作用,如果不做到这一点,健康中国战略将难以实现,基本医疗保健制度也是不成功的。

医保自费比应当按照一个社会心理管理的指标来做发展考量,而不能僵化地做为一个死指标制约与扼杀医疗机构服务于健康中国战略的积极性。尤其是当前存在医保基金上行压力加大,社会医疗资源严重不足,患者、医院与医保三方博弈客观上损害社会统筹基金的现实环境下,改变医保自费比的僵化规定将是医疗改革的具体必须。

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                                                                                                      作者:马恩祥