【精神障碍的非药物治疗05】身未残志更坚：精神障碍者的意志训练
（网络健康人图片）
不少的重症精神障碍患者申领了精神残疾症，这对于扩大与保持精神障碍者的社会权利和免除社会责任与义务是非常有益的，也体现了国家和社会对严重精神障碍者的关爱。但精神残疾者的康复比身体残疾者的康复具有更好的优势，即身体是健全的。在精神卫生界有一个共识，精神分裂症的的完全治愈率大概在30——40%左右，如今70%以上的精神分裂症患者，在服药治疗的同时，可以坚持 基本的生活和工作。不少的有一定文化程度与学习意愿的患者，抱着做自己的心理医生的目标，还选择了进一步地参加中医适宜技术或心理咨询与治疗基本技术的学习与应用，在社区精神康复专业工作者、社会工作者、心理咨询与心理治疗师的指导下，精神分裂症的的完全治愈率和社会功能恢复程度更高。而决定严重精神障碍者能否实现治愈或社会功能康复的关键是精神障碍者家庭的康复治疗意志，特别是患者本人的自知力与接受规范治疗的决心，这其实也是意志。严重精神障碍的病种主要是精神分裂症和双相情感障碍，这两类疾病占了现有社区康复精神障碍的绝大多数。而这两种疾病的患者并非常年处于发病状态，在大多数时间，他们的思维与认知跟我们健康人没有多大的区别。从心理治疗的角度来说，服药依从性良好的患者，未处在发病期的患者，只要我们社区服务部门的工作者们很好地合作起来，组成一个社区精神康复的合作团队，在社区卫生服务中心精神障碍防治专业人员的主导下，社会工作者、心理咨询与治疗师、居委会网格管理人员和家庭监护人共同组成“五行”团队，以社会医学为主导（社会关爱），心理医学为切入点（心理干预），确保生物医学为基础（规范服药），按照多学科联合诊疗模式（社会医学多学科，即社区、家庭、卫生、心理等），坚持患者为中心，营造一个良好的患者的意志行为训练环境，就一定能促进患者的“阴阳”两性症状的社区康复治疗。拿精神分裂症来说，意志减退是非常明显和普遍的。而抗精神病药物治疗还可能加重患者的意志衰减。因此，意志行为训练不仅仅是为了治疗精神障碍本身，还是拮抗抗精神病药物的必要举措。只有让精神障碍患者恢复和保持意志力，才能促进患者自知力的恢复与巩固。因为，自知力也是需要靠意志力维护的。经常遇到疲劳而犯糊涂的时候，我们常常会不自己的摇晃脑袋，让自己恢复清醒，这就是保持意志力的无意识行为。所以对于意志衰退的精神障碍患者做意志行为训练不仅是必要的，也是可能的。意志本身是心理功能，但它们也可以通过行为训练建立起习惯性行为反应。譬如让患者按时或按提示入睡或起床，按时饮食、按时运动、按时服药，一旦形成条件反应时，也就形成了一种习惯性行为反应。也就是说通过一系列的意志行为分解训练，然后可以整合成一个完整的意志力。训练意志的一项简单的运动就是长跑。不少精分患者反映他们也经常想改变自己的意志减退，但就是难以坚持。长跑运动会让人产生极限效应，也能通过继续跑下去而最终消除这种极限效应。训练意志行为的另一项活动就是建立同伴小组，共同学习心学的致良知，通过“立志、勤学、改过、责善”的系列克服私欲蒙蔽，最终实现意志力的恢复与提升。这种治疗技术被称为心学认知疗法，对于愿意接受治疗的患者有着十分显著的疗效。训练意志行为的第三种技术就是准军事环境适应。意志与懒散相关联，严重精神障碍患者不仅仅是意志缺失，也是由于疾病与药物的原因致其懒散。而治疗懒散的有效办法就是自觉的军事化行为管理。自己约束不了，就自觉找一个可以约束自己的环境。而同伴互助小组选择一种半军事化的小组生活，相互监督与激励，可以达到较好的效果。准军事化训练小组可以社区为单元，每天集中一定时间（一小时至半天）进行训练，克服懒散的行为。意志训练的第四种技术是同伴小组的集体作业游戏，实施代币技术，激励患者个人或小组团体努力完成相关的作业游戏，如汉诺塔游戏，起到对思维与意志的综合训练。意志力不单纯是心理的功能，也是身体对于心理的协调与配合，意志与身体是相互作用的，身体行为在某种程度上可以影响到意志，甚至是能自动化的牵引意志，这是一种身体间性，不可小视。综上所述，对于精神障碍患者的意志康复训练，不能只停留心理学的层面，而是要运用生物-心理-社会三维度，综合来展开。只要按现代医学模式的方法，并以社会医学为优先，统领生物医学与心理医学，才能不造成患者或者选择服药或者选择非药物治疗的单极取向，做到药物治疗与心理治疗相结合。大家要看到社会治疗的这种主导地位和关键效应。从这个意义上来说，当下的精神障碍社区康复的痛点就在于未能认清与重视社会医学技术的作用。把社会医学行政化了，最后形成的管制而非管治。
